Ankieta kwalifikacji do programu rehabilitacji po COVID-19

UWAGA - świadczenia rehabilitacyjne realizowane są w trybie ambulatoryjnym, w przychodni holsäMED w KATOWICACH, przy ul. Kotlarza 6.


Dane osobowe

Imię
Nazwisko
PESEL

Adres zamieszkania

Kod pocztowy (XX-XXX)
Miejscowość
Ulica
Numer / lokal

Kiedy uzyskał(a) Pani/Pan pozytywny wynik testu COVID-19


Dostępność czasowa do odbycia rehabilitacji


Dane kontaktowe

E-mail (na ten adres otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia i posłuży do pobrania wyniku)
Numer telefonu (9 cyfr)

Proszę o wskazanie na skali 1-10 jakie zmiany zaszły po przejściu COVID-19 (skala 1-10, gdzie 1- najmniejsze nasilenie objawów, natomiast 10 -to największe możliwe nasilenie objawów).


  1. Na ile pogorszyła się Pani/ Pana jakość życia po przejściu COVID-19


  2. Osłabienie siły mięśniowej (ciężko wejść na piętro z zakupami, uczucie osłabienia rąk, nóg)


  3. Codzienne czynności (tj. sprzątanie, gotowanie,odkurzanie itp.) stanowią dla Pani/Pana problem (ciężko jest je wykonać w porównaniu do okresu sprzed choroby)

Proszę zaznaczyć odpowiedź, która Panią/ Pana dotyczy:


  1. Czy aktualnie odczuwa Pani/Pan poCOVIDowe…?


  2. Czy po przejściu COVID-19 pojawiły się problemy z oddychaniem bez konkretnej przyczyny (pojawiające się nagle)


  3. Jeśli występują duszności to kiedy się pojawiają?


  4. Czy przed zachorowaniem na COVID-19 palił/a Pan/Pani papierosy?


  5. Czy przed zachorowaniem na COVID-19 nadużywał/a Pan/Pani alkoholu lub innych używek?


  6. Czy po zakończeniu kwarantanny od razu wrócił/a Pan/Pani do pracy?



  7. Czy pracuje Pani/Pan po przebyciu COVID-19?


  8. Czy po przebyciu COVID-19 pojawiają się u Pani/ Pana problemy w wykonywaniu czynności zawodowych?



  9. Czy ma Pan/Pani pracę siedzącą?


  10. Czy choruje Pan/Pani lub chorował(a) na:


  11. Czy przed zachorowaniem na COVID-19 uprawiał(a) Pan/Pani aktywność fizyczną?


  12. Jak ocenia Pani/Pan swoją aktywność fizyczną w odniesieniu do tej sprzed zachorowania?


  13. Czy korzystał/a Pan/Pani z pomocy fizjoterapeuty po zakończeniu kwarantanny lub po zachorowaniu na COVID-19?



  14. Czy po przejściu COVID-19 zaobserwował/a Pan/ Pani jakieś zmiany (niewymienione w ankiecie) w swoim organizmie?



  15. Jaki objawy występują obecnie?