Wymazobus - Test Antygenowy

Województwo

Województwo ( tylko województwo Śląskie i Kraków )

Dane osoby, która poddaje się badaniu

Imię
Nazwisko

Obywatelstwo
Sposób identyfikacji
Numer PESEL
W przypadku wyjazdu za granicę wybierz dokument, z którym będziesz przekraczać granicę.
Numer paszportu (bez spacji) Numer dowodu osobistego (bez spacji) Numer prawa jazdy (bez spacji) Numer dokumentu (bez spacji)
Data urodzenia (YYYY-MM-DD)
Płeć (M - mężczyzny lub K - kobieta)

Aktualny adres zamieszkania na terenie Polski
(miejsce odbywania ewentualnej kwarantanny)

Kod pocztowy (XX-XXX)
Miejscowość

Ulica
Numer / lokal

Zaświadczenie w języku obcym

Dokument w języku obcym potwierdzający wykonanie testu
Miejsce urodzenia (Niezbędne do wystawienia zaświadczenia)

Dane kontaktowe

E-mail (na ten adres otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia i posłuży do pobrania wyniku)
Numer telefonu (9 cyfr)

Forma płatności

W jaki sposób chcesz opłacić badanie?
Aby skorzystać z kodu rabatowego dokonaj płatności Przelew online - PRZELEWY24
NIP (10 cyfr bez myślników)
Nazwa firmy