Nowe zgłoszenie prywatne

Dane osoby, która poddaje się badaniu

Imię
Nazwisko

Sposób identyfikacji
Numer PESEL Numer paszportu Numer dowodu osobistego Numer dokumentu
Obywatelstwo
Data urodzenia (YYYY-MM-DD)
Płeć (M - mężczyzny lub K - kobieta)

Pierwsze / kolejne zgłoszenie z tego samego adresu

Adres osoby zgłaszanej / kod rabatowy osoby mieszkającej w tej samej lokalizacji
Jeśli Twój współlokator otrzymał kod rabatowy, ty nie musisz już płacić za przyjazd wymazobusu
Wymazobus przyjedzie pod adres przypisany do kodu rabatowego

Zaświadczenie w języku obcym

Dokument w języku obcym potwierdzający wykonanie testu
Miejsce urodzenia (Niezbędne do wystawienia zaświadczenia)

Dane kontaktowe

E-mail (na ten adres otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia i posłuży do pobrania wyniku)
Numer telefonu (9 cyfr)

Dowód zakupu

Wybierz typ dokumentu
NIP (10 cyfr bez myślników)
Jeśli potrzebujesz fakturę z zagranicznym nr NIP wypełnij formularz w wersji angielskiej
Nazwa firmy